LLA (Leukemia Limfosit Akut)

MAKALAH

LLA

Untuk memenuhi mata kuliah KMB I

Disusun Oleh :

Agnes Dianiti Prieta (A0A0110564)

Endah Wahyuningtyas (A0A0110570)

STIKES KENDEDES MALANG

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

Desember  2012

1.         Definisi

Leukemia limfositik akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai dengan penyebaran organ-organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996).

Selain akut dan kronik, ada juga leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4 minggu atau bayi yang lebih muda.

2.         Etiologi

Penyebab LLA sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik). Faktor lain yang berperan antara lain:

a)      1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat),   infeksi (virus dan bakteri).

b)      Faktor endogen seperti ras

c)      Faktor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telur).

Faktor predisposisi:

a)      Faktor genetik: virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma virus/HTLV)

b)      Radiasi ionisasi: lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya

c)      Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen, arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.

d)     Obat-obat imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

e)      Faktor herediter misalnya pada kembar satu telur

f)       Kelainan kromosom

3.      Manifestasi Klinis

a)      Bukti anemia, perdarahan, dan infeksi : demam, letih, pucat, anoreksia, petekia dan perdarahan, nyeri sendi dan tulang, nyeri abdomen yang tidak jelas, berat badan menurun, pembesaran dan fibrosis organ-organ sistem retikuloendotelial (hati , limpa, dan limfonodus)

b)      Peningkatan tekanan intrakranial karena infiltrasi meninges : nyeri dan kaku kuduk, sakit kepala, iritabilitas, letargi, muntah, edema papil, koma.

c)      Gejala-gejala sistem saraf pusat yang berhubungan dengan bagian sistem yang terkena; kelemahan ekstremitas bawah, kesulitan berkemih, kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek samping lanjut dari terapi).

4.      Patofisiologi

Jaringan pembentuk darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat. Normalnya, produksi sel darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan tubuh. Apabila mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan membelah diri sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik). Proliferasi neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang akibat radiasi, virus onkogenik, maupun herediter.

Sel polimorfonuklear dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum tulang. Sedangkan limfosit dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen (kelenjar limfe, limpa, timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang, khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka dibutuhkan dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat radiasi atau bahan kimia, maka akan terjadi proliferasi sel-sel darah putih yang berlebihan dan imatur. Pada kasus AML, dimulai dengan pembentukan kanker pada sel mielogen muda (bentuk dini neutrofil, monosit, atau lainnya) dalam sumsum tulang dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel-sel darah putih dibentuk pada banyak organ ekstra medula.

Sedangkan secara imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai berikut. Bila virus dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia dan merusak mekanisme proliferasi. Seandainya struktur antigennya sesuai dengan struktur antigen manusia  tersebut, maka virus mudah masuk. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur antigen virus, maka virus tersebut akan ditolaknya. Struktur antigen ini terbentuk dari struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh atau HL-A (Human Leucocyte Locus A). Sistem HL-A diturunkan menurut hukum genetik, sehingga etiologi leukemia sangat erat kaitannya dengan faktor herediter.

Akibat proliferasi mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah yang lain tertekan karena terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme (terjadi granulositopenia, trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang di sekelilingnya yang menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang.   Proliferasi sel leukemia dalam organ mengakibatkan gejala tambahan : nyeri akibat pembesaran limpa atau hati, masalah kelenjar limfa; sakit kepala atau muntah akibat leukemia meningeal. 

5. pathway 

6.   Pemeriksaan Diagnostik

1.   Hitung darah lengkap (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis, memiliki prognosis paling baik. Jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur.

2.    Pungsi lumbal, untuk mengkaji keterlibatan SSP.

3.    Foto thoraks, untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum

4  Aspirasi sumsum tulang, ditemuakannya 25% sel blast memperkuat diagnosis.

5.    Pemindaian tulang atau survei kerangka, mengkaji keterlibatan tulang.

6.    Pemindaian ginjal, hati, dan limpa, mengkaji infiltrat leukemik

7.    Jumlah trombosit, menunjukkan kapasitas pembekuan.

7.      Penatalaksanaan

Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak. Proses remisi induksi pada anak terdiri dari tiga fase : induksi, konsolidasi, dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu) anak menerima berbagai agens kemoterapi untuk menimbulkan remisi. Periode intensif diperpanjang 2-3 minggu selama fase konsolidasi untuk memberantas keterlibatan sistem syaraf pusat dan oragan vital lain. Terapi rumatan diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison, vinkristin, asparaginase, metrotreksat, merkaptopurin, sitarabin, alopurinol, siklofosfamid, dan daunorubisin.

Asuhan Keperawatan

PENGKAJIAN

I.Identitas

Nama Lengkap Anak    :

Jenis kelamin                :

Agama/Suku                 :

Warga Negara               :

Pendidikan                    :

Alamat Rumah              :

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Nyeri tulang sering terjadi, lemah nafsu makan menurun, demam (jika disertai infeksi) bisa juga disertai dengan sakit kepala.

2. Riwayat Perawatan Sebelumnya

Riwayat kelahiran anak :

·         Prenatal

·         Natal

·         Post natal

Riwayat Tumbuh Kembang

Bagaimana pemberian ASI, adakah ketidaknormalan pada masa pertumbuhan dan kelainan lain ataupun sering sakit-sakitan.

3. Riwayat keluarga

Insiden LLA lebih tinggi berasal dari saudara kandung anak-anak yang terserang terlebih pada kembar monozigot (identik).

III. Kebutuhan Dasar

a. Cairan : Terjadi deficit cairan dan elektrolit karena muntah dan diare.

b. Makanan : Biasanya terjadi mual, muntah, anorexia ataupun alergi makanan. Berat badan menurun.

c. Pola tidur : Mengalami gangguan karena nyeri sendi.

d. Aktivitas : Mengalami intoleransi aktivitas karena kelemahan tubuh.

e. Eliminasi : Pada umumnya diare, dan nyeri tekan perianal.

IV. Pemeriksaan Fisik

a. Keadaan Umum tampak lemah

  Kesadaran composmentis selama belum terjadi komplikasi.

b. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 100/80

Nadi : 60 x/menit

Suhu : meningkat jika terjadi infeksi

RR : Dispneu, takhipneu

c. Pemeriksaan Kepala Leher

Rongga mulut : apakah terdapat peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri), perdarahan  gusi

Konjungtiva : anemis atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP.

d. Pemeriksaan Integumen

Adakah ulserasi ptechie, ekimosis, tekanan turgor menurun jika terjadi dehidrasi.

e. Pemeriksaan Dada dan Thorax

- Inspeksi bentuk thorax, adanya retraksi intercostae.

- Auskultasi suara nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan secret akibat infeksi di paru), bunyi jantung I, II, dan III jika ada

- Palpasi denyut apex (Ictus Cordis)

- Perkusi untuk menentukan batas jantung dan batas paru.

f. Pemeriksaan Abdomen

- inspeksi bentuk abdomen apakah terjadi pembesaran, terdapat bayangan vena, auskultasi peristaltic usus, palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.

- Perkusi tanda asites bila ada.

g. Pemeriksaan Ekstremitas

Adakah cyanosis kekuatan otot.

V. Informasi Lain

* Perangkat Diagnostik

o Temuan laboratorium berupa perubahan hitung sel darah spesifik.

o Pemeriksaan sumsum tulang memperlihatkan proliferasi klonal dan penimbunan sel darah.

* Penatalaksanaan

- Kemoterapi dengan banyak obat

- Antibiotik untuk mencegah infeksi

- Tranfusi untuk mengatasi anemia

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :

a)      Tidak adekuatnya pertahanan sekunder

b)      Gangguan kematangan sel darah putih

c)      Peningkatan jumlah limfosit imatur

d)     Imunosupresi

e)      Penekanan sumsum tulang ( efek kemoterapi 0)

Hasil yang Diharapkan : Infeksi tidak terjadi,

Rencana tindakan :

1) Tempatkan anak pada ruang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi

     Rasional ; Melindungi anak dari sumber potensial patogen / infeksi

2) Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua staf petugas

    Rasional : mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi

3) Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi

Rasional : Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia.

4) Dorong sering mengubah posisi, napas dalam, batuk.

Rasional ; Mencegah statis secret pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia.

5) Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gnakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut.

Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen

6) Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap

Rasional : Penurunan jumlah WBC normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi.

7) Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Antibiotik

Rasional ; Dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus.

8) Hindari antipiretik yang mengandung aspirin

Rasional ; aspirin dapat menyebabkan perdarahan lambung atau penurunan jumlah trombosit lanjut

2.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan :

a)      Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan

b)      Penurunan pemasukan cairan : mual, anoreksia.

Hasil Yang Diharapkan :Volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTV dbn, stabil, nadi teraba, haluaran urine, BJ dan PH urine, dbn.

Rencana Tindakan :

1) Awasi masukan dan pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan pH Urine.

Rasional ; Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal.

2) Timbang BB tiap hari.

Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal.

3) Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasional : Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi)

4) Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah warn karat atau samar pada feces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invesif.

Rasional : Supresi sumsum dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spontan tak terkontrol.

5) Evaluasi turgor kulit, pengiisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa.

Rasional : Indikator langsung status cairan / dehidrasi.

6) Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, ex : sikat gigi atau gusi dengan sikat yang halus.

Rasional : Jaringan rapuh dan gangguan mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor.

7) Berikan diet halus.

Rasional : Dapat membantu menurunkan iritasi gusi.

8) Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal.

9) Berikan sel darah Merah, trombosit atau factor pembekuan

Rasional : Memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati perdarahan.

3.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan :

a)      Agen fisical ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia.

b)      Agen kimia ; pengobatan antileukemia.

Rencana Tindakan ;

1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah

Rasional : Dapat membantu mengevaluasi pernyatan verbal dan ketidakefektifan intervensi.

2) Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress

Rasional : Meingkatkan istirahat.

3) Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas denganan bantal

Rasional : Menurunkan ketidak nyamanan tulang/ sensi

4) Ubah posisi secara periodic dan berikan latihan rentang gerak lembut.

Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi.

5) Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis : pijatan, kompres

Rasional : Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan efek obat.

6) Berikan obat sesuai indikasi.

4. Intoleransi aktivitas sehubungan deengan transport O2 karena berkurangnya jumlah sel darah merah

1) Kaji / tekanan darah dan ritme sekurang-kurangnya 4 jam sekali

2) Diskusikan dengan orang tua / anak tentang gejala dan tanda anemia serta pilihan perawatan yang dapat dilakukan

3) Berikan PRBC sesuai dengan perintah

4) Atur tindakan untuk memberikan waktu istirahat

5. Resiko tinggi terhadap injuri (internal) sehubungan dengan inadequat faktor

penggumpalan (platelet)

1) Monitor jumlah platelet setiap hari

2) Amati sekresi hidung, sputum, emesis, urine dan feses

3) Minimmalkan / hindari tindakan invasive

- Injeksi IM, IV, SC, puncture

- Thermometer rektal

- Koordinasi tindakan invasive yang penting dengan IV

- Sediakan kompres dingin untuk diletakkan setelah dan sebelum tinakan punctur

- Berikan tekanan selama 5 menit

- Gunakan fibrin atau foam gelatin untuk mengatasi perdarahan

- Ubah tempat / daerah untuk tourniquet dan cuff tekanan darah

- Gunakan sikat gigi yang lembut untuk oral care

- Hindari tahanan

4) Cegah konstipasi

5) Ciptakan lingkungan yang aman dan tenang

- Menganjurkan anak memakai sepatu saat melakukan ambulasi

- Sediakan mainan yang lembut dan aktivitas yang menyenangkan

- Jaga kebersihan lingkungan, jauhkan dari hal-hal yang mengganggu

6) Instruksikan pasien untuk memperhatikan perubahan aktifittas yang tepat (sesuai usia) untuk meminimalkan resiko trauma

6. Anxietas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang diagnosa baru dan

rencana perawatan

1) Beritahu informasi kepada orang tua mengenai diagnosa dan perawatan yang akan diberikan

2) Perkenalkan keluarga pada keluarga yang lain yang memiliki anak dengan terapi dan diagnosa yang sama

3) Sediakan instruksi secara lisan dan tertulis tentang :

- Tindakan pencegahan yang dilakukan dirumah

- Kemungkinan atau alasan-alasan untuk memberitahu tim kesehatan

Daftar Pustaka

 Whaley’s and Wong.2000. Essential of Pediatric Nursing. Sixth Edition. USA : Mosby.

Betz, CL & Sowden, LA.2002. Buku Saku Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC.

 Whaley’s and Wong.2001 Clinical Manual of Pediatric Nursing. Edisi 4. USA : Mosby.

 Joyce Engel.1999. Pengkajian Pediatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC.

 Brunner& Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 2. Jakarta : EGC.

 Guyton.1995. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Edisi III. Jakarta : EGC.