MAKALAH
LLA
Untuk memenuhi mata kuliah KMB I
Disusun
Oleh :
Agnes
Dianiti Prieta (A0A0110564)
Endah Wahyuningtyas (A0A0110570)
STIKES KENDEDES MALANG
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
Desember 2012
1.
Definisi
Leukemia limfositik
akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada
proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. Leukemia
akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya
komponen darah normal oleh komponen darah abnormal (blastosit) yang disertai
dengan penyebaran organ-organ lain. Leukemia tergolong kronis bila ditemukan
ekspansi dan akumulasi dari sel tua dan sel muda (Tejawinata, 1996).
Selain akut dan kronik, ada juga
leukemia kongenital yaitu leukemia yang ditemukan pada bayi umur 4 minggu atau
bayi yang lebih muda.
2.
Etiologi
Penyebab LLA sampai
sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik). Faktor
lain yang berperan antara lain:
a)
1. Faktor eksogen seperti sinar X, sinar
radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri).
b)
Faktor endogen seperti ras
c)
Faktor konstitusi seperti kelainan
kromosom, herediter (kadang-kadang dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau
kembar satu telur).
Faktor predisposisi:
a)
Faktor genetik: virus tertentu
menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell leukimia-lymphoma
virus/HTLV)
b)
Radiasi ionisasi: lingkungan kerja,
prenatal, pengobatan kanker sebelumnya
c)
Terpapar zat-zat kimiawi seperti benzen,
arsen, kloramfenikol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik.
d)
Obat-obat imunosupresif, obat
karsinogenik seperti diethylstilbestrol
e)
Faktor herediter misalnya pada kembar
satu telur
f)
Kelainan kromosom
3. Manifestasi
Klinis
a)
Bukti anemia, perdarahan, dan infeksi :
demam, letih, pucat, anoreksia, petekia dan perdarahan, nyeri sendi dan tulang,
nyeri abdomen yang tidak jelas, berat badan menurun, pembesaran dan fibrosis
organ-organ sistem retikuloendotelial (hati , limpa, dan limfonodus)
b)
Peningkatan tekanan intrakranial karena
infiltrasi meninges : nyeri dan kaku kuduk, sakit kepala, iritabilitas,
letargi, muntah, edema papil, koma.
c)
Gejala-gejala sistem saraf pusat yang
berhubungan dengan bagian sistem yang terkena; kelemahan ekstremitas bawah,
kesulitan berkemih, kesulitan belajar, khususnya matematika dan hafalan (efek
samping lanjut dari terapi).
4. Patofisiologi
Jaringan pembentuk
darah ditandai oleh pergantian sel yang sangat cepat. Normalnya, produksi sel
darah tertentu dari prekusor sel stem diatur sesuai kebutuhan tubuh. Apabila
mekanisme yang mengatur produksi sel tersebut terganggu, sel akan membelah diri
sampai ke tingkat sel yang membahayakan (proliferasi neoplastik). Proliferasi
neoplastik dapat terjadi karena kerusakan sumsum tulang akibat radiasi, virus
onkogenik, maupun herediter.
Sel polimorfonuklear
dan monosit normalnya dibentuk hanya dalam sumsum tulang. Sedangkan limfosit
dan sel plasma dihasilkan dalam berbagai organ limfogen (kelenjar limfe, limpa,
timus, tonsil). Beberapa sel darah putih yang dibentuk dalam sumsum tulang,
khususnya granulosit, disimpan dalam sumsum tulang sampai mereka dibutuhkan
dalam sirkulasi. Bila terjadi kerusakan sumsum tulang, misalnya akibat radiasi
atau bahan kimia, maka akan terjadi proliferasi sel-sel darah putih yang
berlebihan dan imatur. Pada kasus AML, dimulai dengan pembentukan kanker pada
sel mielogen muda (bentuk dini neutrofil, monosit, atau lainnya) dalam sumsum
tulang dan kemudian menyebar ke seluruh tubuh sehingga sel-sel darah putih
dibentuk pada banyak organ ekstra medula.
Sedangkan secara
imunologik, patogenesis leukemia dapat diterangkan sebagai berikut. Bila virus
dianggap sebagai penyebabnya (virus onkogenik yang mempunyai struktur antigen
tertentu), maka virus tersebut dengan mudah akan masuk ke dalam tubuh manusia
dan merusak mekanisme proliferasi. Seandainya struktur antigennya sesuai dengan
struktur antigen manusia tersebut, maka
virus mudah masuk. Bila struktur antigen individu tidak sama dengan struktur
antigen virus, maka virus tersebut akan ditolaknya. Struktur antigen ini
terbentuk dari struktur antigen dari berbagai alat tubuh, terutama kulit dan
selaput lendir yang terletak di permukaan tubuh atau HL-A (Human Leucocyte
Locus A). Sistem HL-A diturunkan menurut hukum genetik, sehingga etiologi
leukemia sangat erat kaitannya dengan faktor herediter.
Akibat proliferasi
mieloid yang neoplastik, maka produksi elemen darah yang lain tertekan karena
terjadi kompetisi nutrisi untuk proses metabolisme (terjadi granulositopenia,
trombositopenia). Sel-sel leukemia juga menginvasi tulang di sekelilingnya yang
menyebabkan nyeri tulang dan cenderung mudah patah tulang. Proliferasi sel leukemia dalam organ
mengakibatkan gejala tambahan : nyeri akibat pembesaran limpa atau hati,
masalah kelenjar limfa; sakit kepala atau muntah akibat leukemia meningeal.
5. pathway
6. Pemeriksaan
Diagnostik
1. Hitung darah lengkap (CBC). Anak dengan CBC
kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis, memiliki prognosis paling baik. Jumlah
leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak
sembarang umur.
2.
Pungsi lumbal, untuk mengkaji keterlibatan SSP.
3.
Foto thoraks, untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum
4 Aspirasi sumsum tulang, ditemuakannya 25% sel
blast memperkuat diagnosis.
5.
Pemindaian tulang atau survei kerangka, mengkaji keterlibatan tulang.
6.
Pemindaian ginjal, hati, dan limpa, mengkaji infiltrat leukemik
7.
Jumlah trombosit, menunjukkan kapasitas pembekuan.
7. Penatalaksanaan
Protokol
pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada
anak. Proses remisi induksi pada anak terdiri dari tiga fase : induksi,
konsolidasi, dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu)
anak menerima berbagai agens kemoterapi untuk menimbulkan remisi. Periode
intensif diperpanjang 2-3 minggu selama fase konsolidasi untuk memberantas
keterlibatan sistem syaraf pusat dan oragan vital lain. Terapi rumatan
diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi.
Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison,
vinkristin, asparaginase, metrotreksat, merkaptopurin, sitarabin, alopurinol,
siklofosfamid, dan daunorubisin.
Asuhan Keperawatan
PENGKAJIAN
I.Identitas
Nama Lengkap Anak :
Jenis kelamin :
Agama/Suku :
Warga Negara :
Pendidikan :
Alamat Rumah :
II. Riwayat Keperawatan
1. Keluhan Utama
Nyeri tulang sering terjadi, lemah nafsu
makan menurun, demam (jika disertai infeksi) bisa juga disertai dengan sakit
kepala.
2. Riwayat Perawatan Sebelumnya
Riwayat kelahiran anak
:
·
Prenatal
·
Natal
·
Post natal
Riwayat Tumbuh Kembang
Bagaimana pemberian
ASI, adakah ketidaknormalan pada masa pertumbuhan dan kelainan lain ataupun
sering sakit-sakitan.
3. Riwayat keluarga
Insiden LLA lebih tinggi berasal dari
saudara kandung anak-anak yang terserang terlebih pada kembar monozigot
(identik).
III. Kebutuhan Dasar
a. Cairan : Terjadi deficit cairan dan
elektrolit karena muntah dan diare.
b. Makanan : Biasanya
terjadi mual, muntah, anorexia ataupun alergi makanan. Berat badan menurun.
c. Pola tidur : Mengalami gangguan
karena nyeri sendi.
d. Aktivitas : Mengalami intoleransi
aktivitas karena kelemahan tubuh.
e. Eliminasi : Pada umumnya diare, dan
nyeri tekan perianal.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum tampak lemah
Kesadaran composmentis selama belum terjadi
komplikasi.
b. Tanda-Tanda Vital
Tekanan darah : 100/80
Nadi : 60 x/menit
Suhu : meningkat jika
terjadi infeksi
RR : Dispneu, takhipneu
c. Pemeriksaan Kepala Leher
Rongga mulut : apakah terdapat
peradangan (infeksi oleh jamur atau bakteri), perdarahan gusi
Konjungtiva : anemis
atau tidak. Terjadi gangguan penglihatan akibat infiltrasi ke SSP.
d. Pemeriksaan Integumen
Adakah ulserasi
ptechie, ekimosis, tekanan turgor menurun jika terjadi dehidrasi.
e. Pemeriksaan Dada dan Thorax
- Inspeksi bentuk
thorax, adanya retraksi intercostae.
- Auskultasi suara
nafas, adakah ronchi (terjadi penumpukan secret akibat infeksi di paru), bunyi
jantung I, II, dan III jika ada
- Palpasi denyut apex
(Ictus Cordis)
- Perkusi untuk
menentukan batas jantung dan batas paru.
f. Pemeriksaan Abdomen
- inspeksi bentuk
abdomen apakah terjadi pembesaran, terdapat bayangan vena, auskultasi
peristaltic usus, palpasi nyeri tekan bila ada pembesaran hepar dan limpa.
- Perkusi tanda asites
bila ada.
g. Pemeriksaan Ekstremitas
Adakah cyanosis
kekuatan otot.
V. Informasi Lain
* Perangkat Diagnostik
o Temuan laboratorium berupa perubahan
hitung sel darah spesifik.
o Pemeriksaan sumsum tulang
memperlihatkan proliferasi klonal dan penimbunan sel darah.
* Penatalaksanaan
- Kemoterapi dengan banyak obat
- Antibiotik untuk mencegah infeksi
- Tranfusi untuk mengatasi anemia
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA
TINDAKAN
1. Resiko
tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :
a)
Tidak adekuatnya pertahanan sekunder
b)
Gangguan kematangan sel darah putih
c)
Peningkatan jumlah limfosit imatur
d)
Imunosupresi
e)
Penekanan sumsum tulang ( efek kemoterapi
0)
Hasil yang Diharapkan : Infeksi tidak
terjadi,
Rencana tindakan :
1) Tempatkan anak pada ruang khusus.
Batasi pengunjung sesuai indikasi
Rasional ; Melindungi anak dari sumber potensial patogen / infeksi
2) Berikan protocol untuk mencuci tangan
yang baik untuk semua staf petugas
Rasional : mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi
3) Awasi suhu.
Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi
demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi
Rasional : Hipertermi lanjut terjadi
pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia.
4) Dorong sering mengubah posisi, napas
dalam, batuk.
Rasional ; Mencegah statis secret
pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia.
5) Inspeksi membran
mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gnakan sikat gigi halus untuk
perawatan mulut.
Rasional : Rongga mulut adalah medium
yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen
6) Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC,
darah lengkap
Rasional : Penurunan jumlah WBC normal /
matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapi.
7) Berikan obat sesuai indikasi,
misalnya Antibiotik
Rasional ; Dapat diberikan secara
profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus.
8) Hindari antipiretik yang mengandung
aspirin
Rasional ; aspirin dapat menyebabkan
perdarahan lambung atau penurunan jumlah trombosit lanjut
2. Resiko
tinggi kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan :
a) Kehilangan
berlebihan, mis ; muntah, perdarahan
b) Penurunan
pemasukan cairan : mual, anoreksia.
Hasil Yang Diharapkan
:Volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTV dbn, stabil, nadi teraba,
haluaran urine, BJ dan PH urine, dbn.
Rencana Tindakan :
1) Awasi masukan dan
pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan.
Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan
pH Urine.
Rasional ; Penurunan sirkulasi sekunder
terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau
terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat
menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal.
2) Timbang BB tiap hari.
Rasional : Mengukur keadekuatan
penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat
mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal.
3) Awasi TD dan frekuensi jantung
Rasional : Perubahan
dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi)
4) Inspeksi kulit /
membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah
warn karat atau samar pada feces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi
tusukan invesif.
Rasional : Supresi sumsum dan produksi
trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spontan tak terkontrol.
5) Evaluasi turgor kulit, pengiisian
kapiler dan kondisi umum membran mukosa.
Rasional : Indikator
langsung status cairan / dehidrasi.
6) Implementasikan
tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, ex : sikat gigi atau gusi
dengan sikat yang halus.
Rasional : Jaringan rapuh dan gangguan
mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor.
7) Berikan diet halus.
Rasional : Dapat membantu menurunkan
iritasi gusi.
8) Berikan cairan IV sesuai indikasi
Rasional : Mempertahankan keseimbangan
cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko
komplikasi ginjal.
9) Berikan sel darah Merah, trombosit
atau factor pembekuan
Rasional : Memperbaiki jumlah sel darah
merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati
perdarahan.
3. Nyeri
( akut ) berhubungan dengan :
a) Agen
fisical ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel
leukaemia.
b) Agen
kimia ; pengobatan antileukemia.
Rencana Tindakan ;
1) Awasi tanda-tanda vital, perhatikan
petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah
Rasional : Dapat membantu mengevaluasi
pernyatan verbal dan ketidakefektifan intervensi.
2) Berikan lingkungan yang tenang dan
kurangi rangsangan stress
Rasional : Meingkatkan istirahat.
3) Tempatkan pada posisi nyaman dan
sokong sendi, ekstremitas denganan bantal
Rasional : Menurunkan ketidak nyamanan
tulang/ sensi
4) Ubah posisi secara periodic dan
berikan latihan rentang gerak lembut.
Rasional : Memperbaiki sirkulasi
jaringan dan mobilisasi sendi.
5) Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis
: pijatan, kompres
Rasional : Meminimalkan kebutuhan atau
meningkatkan efek obat.
6) Berikan obat sesuai indikasi.
4. Intoleransi
aktivitas sehubungan deengan transport O2 karena berkurangnya jumlah sel darah
merah
1) Kaji / tekanan darah dan ritme
sekurang-kurangnya 4 jam sekali
2) Diskusikan dengan
orang tua / anak tentang gejala dan tanda anemia serta pilihan perawatan yang
dapat dilakukan
3) Berikan PRBC sesuai dengan perintah
4) Atur tindakan untuk memberikan waktu
istirahat
5. Resiko tinggi terhadap injuri
(internal) sehubungan dengan inadequat faktor
penggumpalan (platelet)
1) Monitor jumlah platelet setiap hari
2) Amati sekresi hidung, sputum, emesis,
urine dan feses
3) Minimmalkan / hindari tindakan
invasive
- Injeksi IM, IV, SC,
puncture
- Thermometer rektal
- Koordinasi tindakan
invasive yang penting dengan IV
- Sediakan kompres
dingin untuk diletakkan setelah dan sebelum tinakan punctur
- Berikan tekanan
selama 5 menit
- Gunakan fibrin atau
foam gelatin untuk mengatasi perdarahan
- Ubah tempat / daerah
untuk tourniquet dan cuff tekanan darah
- Gunakan sikat gigi
yang lembut untuk oral care
- Hindari tahanan
4) Cegah konstipasi
5) Ciptakan lingkungan yang aman dan
tenang
- Menganjurkan anak memakai sepatu saat
melakukan ambulasi
- Sediakan mainan yang lembut dan
aktivitas yang menyenangkan
- Jaga kebersihan lingkungan, jauhkan
dari hal-hal yang mengganggu
6) Instruksikan pasien
untuk memperhatikan perubahan aktifittas yang tepat (sesuai usia) untuk
meminimalkan resiko trauma
6. Anxietas sehubungan dengan kurangnya
pengetahuan tentang diagnosa baru dan
rencana perawatan
1) Beritahu informasi
kepada orang tua mengenai diagnosa dan perawatan yang akan diberikan
2) Perkenalkan keluarga
pada keluarga yang lain yang memiliki anak dengan terapi dan diagnosa yang sama
3) Sediakan instruksi secara lisan dan
tertulis tentang :
- Tindakan pencegahan yang dilakukan
dirumah
- Kemungkinan atau alasan-alasan untuk
memberitahu tim kesehatan
Daftar
Pustaka
Whaley’s and
Wong.2000. Essential of Pediatric Nursing. Sixth Edition. USA : Mosby.
Betz, CL & Sowden, LA.2002. Buku Saku
Keperawatan Pediatri. Edisi 3. Jakarta : EGC.
Whaley’s and
Wong.2001 Clinical Manual of Pediatric Nursing. Edisi 4. USA : Mosby.
Joyce Engel.1999.
Pengkajian Pediatrik. Edisi 2. Jakarta : EGC.
Brunner&
Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Vol 2. Jakarta :
EGC.
Guyton.1995.
Fisiologi Manusia dan Mekanisme Penyakit. Edisi III. Jakarta : EGC.
